Le Rôle du Médecin Conseil : Comprendre l'Expertise Médicale de l'Assureur

Vous venez de recevoir une offre d’assurance emprunteur accompagnée d'une demande de formalités médicales. Donner des informations d’ordre médical à l’assureur peut surprendre, et on est en droit de se demander qui est ce médecin conseil à l’attention duquel ces données confidentielles sont envoyées ?

Prenons l’exemple de Thomas, cadre de 42 ans, qui réalise une simulation pour choisir son assurance. Il découvre qu’un médecin conseil  doit évaluer son état de santé avant validation.  Quel est le rôle exact du médecin conseil de l’assurance et comment aborder cette étape sereinement ? 

Oradéa Vie vous guide pas à pas pour comprendre son expertise et sécuriser votre adhésion. 

Missionné par votre assureur, le médecin conseil évalue les dossiers médicaux avec rigueur, confidentialité et déontologie. Mais qui est-il vraiment ? 

Mandaté pour évaluer l’état de santé d’un emprunteur, le médecin conseil aide l’assureur à valider une adhésion ou un sinistre. L’assureur ne connaît jamais les données médicales. 

Le médecin conseil va également former au secret médical l’équipe adhésion et sinistre qu’il convient d’habiliter. Il va également s’assurer que toutes les procédures sont en place : bureaux accessibles aux seuls habilités, données informatiques protégées, etc

Il ne faut pas confondre ces trois professionnels. En effet ils interviennent à des étapes différentes du parcours médical en assurance : 

• Le médecin conseil : analyse le dossier médical lors de l’adhésion ou du sinistre.
• Le médecin examinateur : réalise la visite médicale pour rédiger le rapport médical d’adhésion (vous pouvez choisir votre médecin traitant). 
• Le médecin expert : est missionné par l’assureur au moment du sinistre pour estimer l’état de santé de l’assuré et son éventuel taux d’invalidité. 

Même mandaté par l’assureur, le médecin conseil reste un professionnel de santé inscrit à l’Ordre des médecins. Il est tenu au secret médical et ne transmet à votre assurance que des conclusions administratives, jamais d’informations médicales personnelles. Le code de bonne conduite annexée à la convention AERAS est venu renforcer cet aspect.

Le médecin conseil intervient à deux moments clés du contrat : lors de la souscription et après un sinistre. 

Lors de l’adhésion à une assurance emprunteur ou prévoyance, le médecin conseil analyse le questionnaire de santé et les autres pièces des formalités médicales. Il peut demander des pièces complémentaires pour mieux analyser le profil médical. Cela a pour but d’estimer le risque que l’assuré présente de déclarer plus de sinistre que la moyenne, ce qui peut influencer le coût du contrat. Dans certains cas, le médecin conseil peut être amené à refuser des garanties, voire la totalité du dossier.

Le médecin conseil intervient en cas de sinistre vérifier que l’état de santé de l’assuré permet l’indemnisation conformément au contrat. Afin de proposer une indemnisation plus adaptée il peut mandater un médecin expert pour une visite en présentiel.

De la convocation au rapport final, chaque étape de l’expertise médicale est encadrée. Ce guide vous éclaire sur le processus, ses enjeux et les bonnes pratiques à adopter. 

Avant l’expertise médicale, il est important de préparer soigneusement votre dossier. Rassemblez tous vos documents médicaux : certificats, radios, comptes rendus de consultation, d’opération, d’hospitalisation, ordonnances, etc. Chaque pièce compte. 

L’expertise débute par une anamnèse (questions sur votre passé médical), suivie d’un examen physique. Elle se conclut par une discussion durant laquelle le médecin expert peut être amené à vous poser des questions complémentaires, des éclaircissements sur la chronologie, etc. Il est nécessaire de répondre le plus précisément possible. 

Le médecin-expert rédige un rapport indiquant la date de consolidation et les taux d’invalidité fonctionnel et professionnel. Ce rapport est ensuite analysé par le médecin conseil en fonction du profil de l’emprunteur, ce qui peut avoir une incidence sur le coût global du prêt. Il croisera ces deux taux pour vérifier si le taux d’invalidité global correspond à la définition soit de l’Invalidité permanente totale soit de l’Invalidité permanente partielle si vous l’avez souscrite.

Le médecin-expert analyse des éléments clés : date de consolidation, lien de causalité et taux d’incapacité. Ces critères déterminent la reconnaissance du dommage et l’indemnisation. 

La date de consolidation marque la fin de l’évolution médicale et le début de l’invalidité. Elle permet au médecin-expert d’estimer les séquelles définitives et de débuter l’analyse du sinistre invalidité. 

Le médecin-expert vérifie si les séquelles médicales sont directement liées à l’événement déclaré (si vous êtes victime d'un accident ou touché par la maladie). Ce lien de causalité est indispensable pour valider le sinistre et déclencher l’indemnisation. 

Le médecin-expert détermine un taux d’incapacité selon des barèmes précis. L’incapacité fonctionnelle concerne les gestes du quotidien, tandis que l’incapacité professionnelle évalue l’impact sur l’activité exercée par l’assuré. Incapacité et invalidité ont ici le même sens. Le médecin conseil croisera ces deux taux pour vérifier si le taux d’invalidité global correspond à la définition soit de l’Invalidité permanente totale soit de l’Invalidité permanente partielle si vous l’avez souscrite.