Formalités médicales pour l'assurance emprunteur

Lors de la souscription d'une assurance emprunteur, les formalités médicales jouent un rôle important. Elles permettent à l'assureur d'évaluer si la santé de l’emprunteur constitue un risque supérieur à la moyenne de déclarer un sinistre ce qui va déterminer les conditions de couverture. On distingue les formalités contractuelles, qui varient en fonction du montant du prêt et de l’âge de l'emprunteur des formalités complémentaires, qui peuvent être demandées en fonction de l’étude des premières.

Oradéa Vie détaille l'importance des formalités médicales et la façon dont elles sont réalisées dans le cadre d'une souscription d'assurance.

Pour souscrire une assurance de prêt immobilier, plusieurs types de formalités médicales peuvent être requises. Tout d'abord, l'emprunteur devra remplir un questionnaire de santé, s’il n’entre pas dans le cadre de la loi Lemoine. Cette loi supprime en effet le questionnaire de santé si la part assurée du prêt finançant l’achat d’un bien immobilier à usage d’habitation ou mixte ne dépasse pas 200 000 euros et s'il se termine avant les 60 ans de l'assuré. Ainsi, si vous n'avez pas à le remplir, vous pouvez avoir accès à l’assurance de prêt aux conditions normales quels que soient vos antécédents médicaux. 

Mais s'il vous est demandé, ce document permet à l'assureur de recueillir des informations sur votre état de santé actuel et passé. En fonction des réponses fournies, des examens médicaux supplémentaires peuvent être demandés, pour permettre au médecin conseil de l’assureur de mieux comprendre votre état de santé. L'objectif de ces formalités est d'évaluer les risques de santé de l'emprunteur ayant un impact sur la probabilité de sinistre afin de proposer une couverture adaptée et de fixer le montant des primes.

Il existe deux types de questionnaires médicaux : le questionnaire simplifié et le questionnaire détaillé. Le questionnaire simplifié est généralement demandé pour des prêts de montants plus faibles et pour des assurés jeunes. Le questionnaire détaillé est utilisé pour des prêts plus importants, des assurés plus âgés ou lorsque des risques de santé ont été identifiés sur le questionnaire simplifié.

Le questionnaire de santé simplifié (QSS) recueille des informations de base telles que les antécédents médicaux et les pathologies actuelles les plus importants. Le QSS ne comporte en général qu'une dizaine de questions avec comme choix de réponse "oui" ou "non". En cas de réponse positive, il va vous être automatiquement demandé de remplir un questionnaire de santé détaillé. Le questionnaire de santé simplifié est envoyé aux emprunteurs considérés comme jeunes et avec un faible montant assuré, qui ne peuvent pas profiter de la suppression du questionnaire de la loi Lemoine. En cas de réponse négative, l'assureur vous proposera alors une assurance à des conditions normales. 

Le questionnaire détaillé est utilisé pour des prêts de montants plus élevés ou lorsque des facteurs de risque ont été identifiés. Il comporte des questions plus précises et approfondies sur l'état de santé de l'emprunteur, demandant des informations complémentaires sur chaque pathologie déclarée. En fonction des réponses fournies, le médecin conseil de l'assurance peut demander des examens médicaux supplémentaires pour évaluer plus précisément les risques. Le plus souvent ce complément est constitué d’examens dont vous possédez déjà les résultats, car nécessaire au suivi de vos pathologies. Dans certains cas, un questionnaire à faire compléter par votre médecin spécialiste vous sera communiqué.

Les examens médicaux sont généralement demandés dans les cas suivants :

• Formalités médicales contractuelles liées au montant assuré ou à l’âge du candidat à l’assurance : dans ces deux cas, le risque augmente pour l’assureur : dans le premier cas, parce que le montant à payer en cas de sinistre est plus important, dans le second parce que la santé est plus fragile quand l’âge augmente, 
• Formalités médicales complémentaires liées à l’étude du dossier : si le questionnaire de santé révèle des pathologies ou des antécédents médicaux aggravant le risque de sinistralité, des examens médicaux supplémentaires peuvent être demandés.

On conseille en règle générale au candidat à l’assurance de se munir de son dossier médical, pour répondre le plus précisément aux questions. Avant même que le médecin conseil les demande, le candidat à l’assurance peut fournir tous les éléments en sa possession et notamment les comptes rendus des consultations de suivi spécialisé et les derniers examens de suivi : analyse biologiques, imageries, etc.

Les examens médicaux couramment demandés dans le cadre des formalités médicales contractuelles incluent par exemple :

• Une visite médicale auprès d’un médecin
• Des tests sanguins : Pour vérifier les niveaux de cholestérol, de sucre, et d'autres indicateurs de santé tels que l’état des reins, du foie, etc.
• Un électrocardiogramme de repos et/ou d’effort (ECG) : Pour évaluer la santé cardiaque de l'emprunteur.
• Une analyse d'urine : pour certains problèmes de dos. 

Ces examens sont ajoutés graduellement selon l’âge et le montant emprunté. Ils permettent à l’assureur d’en savoir plus sur la santé de l’assuré que l’assuré lui-même avant de pratiquer ces examens : il n’est pas rare que ces examens permettent le diagnostic de pathologies.

Les assureurs prennent en charge l'ensemble des coûts liés à la réalisation des examens demandés dans le cadre de la souscription d'une assurance emprunteur. Certains conditionnent cette prise en charge à la souscription du contrat auprès de leur compagnie (mais vous rembourseront si c’est eux qui refusent votre dossier).

Vous avez deux options quant à la réalisation des examens médicaux, vous pouvez les faire auprès de votre médecin, il faudra avancer les frais et demander le remboursement à la suite. Mais il est également possible de passer par un centre médical agréé par l'assureur, où tous les examens seront à la charge de l'assureur directement. Ce n’est que lorsque l’assureur vous demande des examens qu’il estime que vous devez avoir pratiqué pour le suivi de votre pathologie que ces examens ne seront pas remboursés.

Après étude de tous ces éléments, le médecin conseil se positionnera sur le risque présenté par le candidat à l’assurance par rapport à la moyenne des assurés. Les résultats des questionnaires et des examens médicaux peuvent avoir un impact significatif sur le coût de l'assurance. En effet, le médecin conseil peut :

-          Accepter le dossier aux conditions normales

-          Proposer des majorations de prime pour une ou plusieurs garanties

-          Proposer d’accepter les garanties en excluant une pathologie : par exemple, si vous déclarez une fracture actuelle de la poignet, l'assureur peut exclure les suites et conséquences de cette fracture, ainsi l'assurance ne prendra pas en charge le remboursement des mensualités si vous avez un arrêt maladie lié à cette fracture. 

-          Refuser certaines garanties

-          Ajourner l’étude du dossier avec un délai permettant de mieux évaluer une pathologie qui a présenté un épisode récent

-          Refuser la totalité du dossier. Dans ce dernier cas, le dossier sera transmis aux niveaux d’études suivants, conformément à la Convention AERAS. Lors du deuxième niveau d'étude, le dossier est examiné une seconde fois. Cette analyse pouvant occasionner une nouvelle demande d'examens médicaux complémentaires. Si un refus est confirmé au second niveau, alors le dossier sera transmis à un troisième niveau d'étude auprès d’un réassureur avec une autre politique de souscription que celui de votre assureur. Le choix de ce réassureur, conformément à la convention AERAS, est aléatoire.

Le droit à l'oubli, mis en place par la Convention AERAS et optimisé par la loi Lemoine permet aux anciens malades de ne plus déclarer certaines pathologies après un certain délai. Cela s'applique pour les personnes ayant été atteintes de cancer ou d'hépatite C : elles peuvent bénéficier de ce droit après une période de rémission de 5 ans après la fin du protocole thérapeutique, sans rechute tout au long de cette période. Ce droit a un impact positif sur les formalités médicales et le coût de l'assurance emprunteur, car il permet de ne pas pénaliser les emprunteurs ayant été malades par le passé.

La convention AERAS a également mis en place une grille de décision pour un certain nombre de pathologies, qui s’impose à tous les assureurs du marché français. Selon certains critères propres à chacune des pathologies listées, un tarif maximum est indiqué. Cette grille permet pour certaines pathologies d’accéder à un tarif normal. Dans ce cadre, le candidat doit déclarer exactement sa pathologie et communiquer toutes les pièces complémentaires réclamées.

Il est nécessaire d'être transparent lors de la déclaration de santé. La transparence permet de garantir une couverture adéquate et d'éviter les problèmes futurs.

Toute fausse déclaration peut entraîner des conséquences graves, prévues par le Code des assurances.

En cas de fausse déclaration non intentionnelle, vous risquez une prise en charge partielle de votre sinistre, une augmentation des primes d'assurance ou plus rarement une résiliation immédiate de votre contrat.

En cas de fausse déclaration intentionnelle, l'assurance peut refuser le sinistre déclaré, demander la restitution des indemnités de sinistre éventuellement versées et garder les primes d'assurance perçues à titre de dommage et intérêt. L'assureur déclarera la nullité du contrat, cette annulation obéit à la règle de la rétroactivité, c'est-à-dire que le contrat sera considéré comme n'avoir jamais existé. 

Toutes les informations médicales transmises lors de la souscription d'une assurance emprunteur sont couvertes par le secret médical. Seuls le médecin-conseil de l'assureur et ses équipes dument habilitées au secret médicales ont accès à vos informations médicales, garantissant ainsi leur confidentialité. Ce sont ces équipes qui jugent si le contrat nécessite des exclusions, des surprimes ou des examens complémentaires. La compagnie d'assurance ou la banque, se remettent à son jugement pour prendre les bonnes décisions.