Les exclusions de garantie de l'assurance emprunteur

L'assurance emprunteur, est une assurance dont le rôle est de protéger l'emprunteur et l'établissement prêteur, afin d'assurer le remboursement des mensualités de prêt peu importe les imprévus tels qu'un décès, une invalidité ou une perte d'emploi.

Cependant, pour chaque garantie, l’assureur peut vouloir se prémunir contre les risques trop importants, qui couteraient trop chers à couvrir. Ces exclusions peuvent différer d’une compagnie d’assurance à l’autre et donc constituer un élément de choix de votre assureur.

Oradéa Vie éclaircit pour vous les différentes exclusions qui peuvent être présentes dans les contrats d'assurance, afin de vous aider dans votre prise de décision. 

Une exclusion de garantie est une clause dans le contrat d'assurance emprunteur qui spécifie les situations ou les circonstances dans lesquelles l'assureur ne versera pas de prestations. En d'autres termes, ce sont des évènements qui ne sont pas couvert par l'assurance : ainsi, en cas de sinistre l'assureur ne prendra pas en charge le remboursement du capital ou des mensualités.  

Les exclusions de garantie peuvent varier d'un contrat à un autre, mais certaines sont présentes dans la plupart des polices d'assurance emprunteur. Parmi elles se trouvent les exclusions légales telle que l’exclusion du suicide la première année du contrat sauf cas spécifique du prêt immobilier visant l’achat de la résidence principal (la couverture est limitée à 120 000 €).

Votre assureur peut également décider d’ajouter des exclusions en fonction de votre dossier : de votre état de santé si vous avez dû compléter un questionnaire, d’une pratique sportive jugée à risque, etc. En effet si vous déclarez une maladie ou un problème de santé lors de votre souscription, votre assureur peut considérer que le risque de sinistre lié à cette pathologie précise est trop important, mais qu’il n’est pas nécessaire de refuser la garantie. Il préférera alors exclure les conséquences de cette pathologie de certaines garanties. Ainsi il ne prendra pas en charge les sinistres qui seront liés à cette pathologie connue. 

Bien que les exclusions de garantie limitent la portée de la couverture de l'assurance emprunteur, il est important de se rappeler que cette assurance offre tout de même une protection significative en cas d'événements imprévus. Parmi les garanties couramment incluses dans les polices d'assurance emprunteur, on trouve les garanties obligatoires, qui sont la base de tout contrats d'assurance de prêt et les garanties complémentaires qui peuvent être imposées par la banque dans certains cas ou que vous pouvez choisir de souscrire si vous jugez en avoir besoin. 

• La garantie décès : elle intervient en cas de décès de l'emprunteur que ce soit à la suite d’une maladie ou d’un accident. L'assurance rembourse la part assurée du capital restant dû du prêt à la banque.
• La garantie PTIA (Perte Totale et Irréversible d'Autonomie) : l’assureur prend en charge la quotité assurée du solde du prêt immobilier si l'assuré ne peut plus exercer aucune profession et est dans l'obligation de bénéficier de l'aide d'une tierce personne dans la vie quotidienne. 

• Les garanties en cas d’invalidité IPT et IPP : si l'emprunteur devient définitivement invalide, l'assurance prend en charge la quotité assuré des échéances du prêt, partiellement ou en totalité, selon le degré d'invalidité et les définition des garanties.
• Les garanties en cas d’incapacité ITT et ITP : lorsque l'emprunteur est arrêt de travail. L'assurance prend donc en charge les mensualités après la durée de la franchise, pendant la durée de l'arrêt de travail, avec une limite de 1095 jours (3 ans). Au-delà de cette durée, l’état d’invalidité de l’assuré sera étudié.
• La garantie perte d'emploi : certaines polices proposent une couverture en cas de perte involontaire d'emploi, permettant à l'emprunteur de continuer à rembourser la part assurée de son prêt pendant une période allant jusqu’à 2 ans après la perte de son emploi.

Dans le domaine de l'assurance emprunteur, les exclusions de garantie sont des points à comprendre et qu'il ne faut pas négliger pour éviter toute mauvaise surprise en cas de sinistre. Ces exclusions peuvent être classées en deux catégories principales : les exclusions légales et les exclusions contractuelles : 

 Exclusions légales : elles sont définies par la loi et sont les mêmes pour tous les contrats d'assurance emprunteur. Vous les retrouverez dans votre notice d’information. Dans le cadre de l’assurance emprunteur, la loi exclue :

• la faute intentionnelle ou dolosive de l’assuré : l’assuré se blesse dans le but de déclarer un sinistre.
• le suicide, la première année du contrat, sauf dans le cas de la couverture des prêts finançant l’achat de la résidence principale : dans ce cas le suicide est couvert dès le premier jour dans la limite de 120 000 €

 Exclusions contractuelles générales : elles aussi présentes dans la notice d’information, elles sont définies par l’assureur comme présentant un risque trop important. Dans ces exclusions, on trouve souvent l’exclusion

• d’un accident atomique ou nucléaire : s’il en survenait un, l’assureur ne serait pas capable de faire face au nombre d’assurés sinistré
• de la guerre civile ou étrangère, pour les mêmes raison
• de certaines professions ou sports : si un assuré la ou le pratique, l’assureur estime que la probabilité de sinistre est trop importante

 Exclusions contractuelle rachetables : Certains assureurs proposent la possibilité de racheter une exclusion moyennant des frais supplémentaires. Cela signifie que vous pouvez payer une prime plus élevée pour que l'assureur couvre également les risques exclus par la clause contestée. 

Oradéa Vie vous présente une liste des exclusions les plus courantes de l'assurance de prêt, mais qui ne sont pas systématiques : 

• Sport à risque : certains sports peuvent être considérés comme à risque, par exemple : la voltige aérienne, la course automobile. 
• Métier dangereux : certains métiers peuvent faire courir des risques à l'emprunteur, comme démineur.. 
• Démission, rupture conventionnelle ou licenciement pour faute : si vous perdez votre travail à la suite d'un départ volontaire ou d'une faute grave, la garantie perte d'emploi ne pourra pas couvrir votre perte de rémunération. 
• Antécédents médicaux : lors de l’étude des dossiers soumis à la sélection médical, le médecin conseil peut considérer certaines pathologies comme présentant un risque trop élevé de sinistre. Dans ce cas, il peut alors l'exclure de la couverture. Si vous déclarez un sinistre lié à cette maladie, l'assurance ne prendra pas le relais pour le remboursement de vos mensualités. 
• Alcool : La plupart des contrats ne couvrent pas les accidents de la circulation causé par l’assuré dont l’alcoolémie lors de l’accident était en dehors des seuils fixés par le code de la route.

Il est également important de distinguer entre une exclusion de garantie partielle et totale.

Une exclusion partielle signifie que certaines situations, circonstances, pathologies ne sont pas couvertes par l'assurance, mais que d'autres le sont toujours. L’assuré paye donc la prime afférente à cette garantie. L’assuré qui a une exclusion d’un sport sur sa garantie incapacité par exemple, peut déclarer un sinistre incapacité liée à un autre sport et sera couvert.

En revanche, une exclusion totale est une exclusion de garantie et signifie qu’une garantie n’a pas été accordée. Dans ce cas, l'assurance n'interviendra jamais sur cette garantie et l’assuré ne paye pas de prime pour une garantie qu’il n’a pas. Par exemple, si le contrat exclut la garantie incapacité, l'assurance ne versera aucune prestation liée à un arrêt maladie, quelle qu’en soit la cause.

Une exclusion de garantie signifie que l’assureur a refusé de couvrir une garantie. Si vous déclarer un sinistre dans cette garantie, il sera donc refusé.

Si, suite à l’étude de votre dossier, l’assureur propose de vous couvrir en appliquant une exclusion, vous pouvez :

• Faire une réclamation en expliquant à l’assureur la raison pour laquelle il pourrait selon vous couvrir ce qu’il a exclu. Si l’exclusion est d’ordre médical, n’hésitez pas à obtenir un courrier de votre spécialiste traitant allant dans votre sens.
• Choisir un autre assureur : Si vous ne parvenez pas à obtenir satisfaction avec votre assureur actuel, vous pouvez envisager de souscrire une assurance emprunteur auprès d'une autre compagnie spécialisée dans votre type de situation ou de profil d'assuré, en utilisant ainsi la délégation d'assurance. Certaines compagnies d'assurance spécialisées offrent des produits plus flexibles et adaptés à des cas particuliers.

Si vous estimez que la clause que l’assureur vous oppose ne s’applique pas à votre sinistre, vous pouvez la contester. Les exclusions doivent en effet répondre à plusieurs exigences :

• Elles doivent être rédigées en caractère très apparents (article L112-4 du Code des assurances) : dans les contrats, elles sont souvent en gras, ou encadrées ou les deux
• Elles doivent être formelles et limitées : l’assureur doit précisément indiquer ce qu’il exclut, il ne peut pas, par exemple, écrire « etc. » ou faire une exclusion trop large
• Elles ne doivent pas être sujettes à interprétation : si deux personnes comprennent la même exclusion différemment, elle n’est pas valable

Si l’exclusion que l’assureur vous oppose ne répond pas à un de ces critères, elle n’est pas valable.

Par ailleurs, si l’assureur exclut les conséquences d’une pathologie par exemple, et que ça n’est pas évident, c’est à lui de prouver que le sinistre et la pathologie exclue sont liées.

Si votre contestation de l'exclusion de garantie n'aboutit pas auprès de votre assureur, vous disposez encore de quelques recours supplémentaires :

• Le médiateur de l’assurance
• Le recours judiciaire, après avoir pris conseil auprès d’un avocat qui confirme le bien fondé de votre position.